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Almacenamiento y conservación de cantidades de sales para rehidratacion oral (SRO)
Ya sea que el país esté produciendo las SRO o que esté utilizando las bolsas de UNICEF, el producto debe almacenarse en debida forma para que produzca buenos resultados, desde su fecha de entrega al almacén principal hasta el momento en que se utilice el producto. El bicarbonato de sodio produce descomposición de glucosa en las mezclas de sales para rehidratación oral. Las temperaturas elevadas y la humedad pueden acelerar este proceso y los fabricantes deben considerar estos factores al preparar y empacar las SRO.
ALMACENAMIENTO
INSPECCION PERIODICA DE LAS PAQUETES
MANTENIMIENTO DE REGISTROS EN CADA LUGAR DONDE SE RECIBEN Y SE DESPACHAN SRO
- La cantidad, el número del grupo o la letra con que éste se identifique, y la fecha en que se recibió.
- La cantidad y fecha de emisión (e.j., enviada desde un lugar del sistema de distribución a otro).
- La cantidad en existencia en la fecha actual.
- Nivel de existencia en el cual se deberá solicitar un nuevo envío.
Si está interesado en obtener mayores informes sobre la producción y la calidad de las SRO, puede obtener las siguientes publicaciones dirigiéndose al Administrador del Programa. Programa de CED, Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
(Tomado de: Diálogo sobre la diarrea, No. 8, febrero 1982, p. 6)
Rehidratación oral con agua sucia?
Muchos de ustedes han hecho preguntas sobre el uso de agua sucia para preparar las soluciones para rehidratación oral, cuando no se dispone de agua limpia. Richard Feachem sugiere que los beneficios que se obtienen al restituir el agua y los electrólitos al principio de un ataque de diarrea aguda, exceden en importancia al riesgo posible que se corre al utilizar agua contaminada.
A las madres se les recomienda preparar el liquido pare rehidratación oral utilizando únicamente agua limpia. Sin embargo, la mayoría de las personas en las zonas rurales de los países en desarrollo, no tienen posibilidad de obtener agua limpia y en algunas comunidades el agua que pueden obtener está sumamente contaminada por materias fecales.(1) En estas circunstancias, se recomienda hervir el agua y dejarla enfriar antes de preparar el liquido para rehidratación oral. A menudo, esto se dificulta - se requiere el uso de combustible caro y se retrasa el inicio del tratamiento. Si la terapia de rehidratación oral llega a constituir una costumbre en las aldeas, con toda seguridad y con frecuencia, el liquido para rehidratación oral será preparado con agua que contiene patógenos de origen fecal. Importa esto? La respuesta es, aún no lo sabemos, pero quizá no importe.
(1) El Lancet, 21 de agosto de 1980, pp. 255-256
Las preguntas de mayor importancia
El agua sucia utilizada para preparar el liquido puede contener virus fecales, bacterias y parásitos intestinales. De estos, solo las bacterias se pueden multiplicar, si las condiciones son buenas. El liquido para la rehidratación oral normalmente se usa durante 24 horas después de preparado y, por consiguiente, las dos preguntas principales son:
Solo la multiplicación (en lugar de una supervivencia mejor) de un patógeno bacterial en el liquido para rehidratación oral es importante, ya que únicamente si ocurre la multiplicación, podría el niño recibir una dósis más elevada de las bacterias en el liquido para rehidratación oral que en el agua corriente.
Experimentos de Laboratorio
Los resultados de los experimentos de laboratorio son contradictorios. Algunos han encontrado un descenso estable en las cantidades de patógenos introducidos en el liquido para rehidratación oral. En base a estos resultados, un Grupo de Trabajo de Científicos de la OMS(2) decidió que la "Escherichia coli, Vibrio cholerae, Salmonella y Shigella no se multiplican en el liquido para rehidratación oral y sobreviven en cantidades descendentes hasta 48 horas."
(2) Informe OMS/CED/79.3
Estudio realizado en Gambia
Un estudio más apropiado sobre la acción de la E. coli en el liquido para rehidratación oral preparado con agua de pozo, se ha presentado en fecha reciente desde Gambia(3). La concentración de E. coli en el agua de pozo disminuyó escasamente en un periodo de acumulación de 24 horas (23-30° ). Sin embargo, en el agua de pozo con sales para rehidratación oral, la concentración aumentó en más de 2 Log10 unidades. En el mismo estudio se compara la reacción de los niños (de tres meses a cuatro años de edad) que reciben liquido para rehidratación oral preparado con agua de pozo, con la reacción de los que reciben la rehidratación preparada con agua esterilizada. No hubo diferencia en la incidencia y en la duración de los ataques de diarrea aguda, o en las proporciones de crecimiento, entre los dos grupos. Se calculó que en el liquido ingerido en la solución para rehidratación oral que se tenía almacenado había a lo más un 5X de la cantidad de E. coli que normalmente ingieren los niños de Gambia en los alimentos que ingieren.
(3) Transacciones de la Sociedad Real de Medicina Tropical e Higiene, 1980, Vol. 74, pp. 657-662.
Una buena estrategia
En conclusión, algunas bacterias pueden multiplicarse en el liquido para rehidratación oral que se tenga almacenado. No existe evidencia, sin embargo, de que al utilizar líquidos contaminados aumenta la incidencia, la gravedad o la duración de la diarrea, y existe un estudio que indica que no.
Mientras se hacen nuevas investigaciones, una buena estrategia es aconsejar a las madres a que utilicen el agua más limpia que puedan conseguir, que cuando sea posible la hierven y que no retengan el liquido para la rehidratación oral por más de 24 horas. Para quienes epxresen preocupación por este enfoque, se les deberá manifestar con insistencia que los beneficios que se han obtenido al restituir el agua y los electrólitos desde el principio de un ataque de diarrea aguda, exceden mucho en importancia al riesgo que posiblemente se corra al utilizar agua contaminada para la preparación de las soluciones para rehidratación oral.
(Tomado de: Diálogo sobre la diarrea, No. 4, febrero 1981, p. 7)
Una pizca de sal. un puñado de melaza...
BANGLADESH
En la lejana comunidad de Sulla, zona necesitada de Sylhet, distrito de Bangladesh, se presentó una epidemia de diarrea infantil la que indujo a las personas a preparar, cada una, la solución para tratarla. La "solución" -- sal, agua y melaza -- ha demostrado que puede salvar las vidas de los niños. Por MEHR KAMAL.
Sulla, en Sylhet, Bangladesh, es una de las comunidades más pobres del mundo. Allí los campesinos, logran con mucha dificultad, obtener una cosecha de arroz al año, contando para ello con parcelas muy pequeñitas de terreno. Sin embargo, la mayoría de las personas no poseen tierras y se conforman con obtener trabajo en el tiempo de cosecha, para recoger el producto; también les emplean como pescadores cuando los ríos se desbordan a consecuencia de las lluvias y convierten la zona pantanosa en un gran lago.
Sulla es una comunidad tan remota y tan olvidada que muy pocas personas en Bangladesh han oído hablar de ella. En 1972, cuando un organismo no gubernamental, el Comité de Desarrollo Rural de Bangladesh (CDRB), empezó a rehabilitar a los refugiados necesitados que regresaban a sus hogares después de la fundación de Bangladesh, se escogió a la comunidad de Sulla como base de operaciones debido a su extrema pobreza.
Pero las personas contratadas por el CDRB para trabajar en esa comunidad, al llegar a ella se enfrentaron con un problema más urgente que la probreza, ya que se produjo una epidemia de diarrea que en muy pocos días, quitó la vida a cientos de niños, a consecuencia de la deshidratación y de la desnutrición. Al no contar con servicios de salud o con farmacias para ayudar a resolver el problema, se dedicaron a preparar soluciones para la rehidratación oral de los niños, utilizando sal, melaza y agua, ingredientes que podían obtenerse aún en los hogares más pobres de la comunidad.
Este tratamiento sencillo--que ya ha recibido la aprobación del Centro Internacional de Investigaciones de Enfermedades Diarréicas en Bangladesh (CIIEDB), que es la institución principal dedicada a realizar investigaciones sobre las enfermedades diarréicas--y CDRB, con su método para enseñar a las madres como usar el tratamiento, han sido reconocidos como la mejor esperanza para disminuir la mortalidad infantil en Bangladesh. De cada 1,000 niños nacidos y que viven en el país, unos 140 mueren antes de llegar a la edad de un año, aproximadamente la mitad de ellos debido a complicaciones como la deshidratación y la desnutrición aguda, a consecuencia de la diarrea. Si bien éste en si no constituye un problema serio, ya que el cuerpo se limpia por si mismo de cualquier infección diarréica sin necesidad de ningún medicamento, la diarrea puede ser la ruina de los recién nacidos ya que en algunos casos, en un día pueden perder los líquidos minerales y nutrientes esenciales para el cuerpo. En Bangladesh, la mayor parte de los 17,000 niños que pierden su vista cada año, es debido a que la diarrea les saca sus escasas reservas de vitamina A.
El tratamiento para la diarrea es sencillo. Una solución preparada con sal, glucosa y electrólitos mezclados con agua, ingerida por la boca puede ayudar a revertir la deshidratación En Bangladesh, el Gobierno está empacando sales para rehidratación oral (SRO) en cuatro centros, con la ayuda de la UNICEF. Después estas sales se distribuyen, en forma gratuita, en los centros de salud. En los dispensarios se venden las SRO que se producen con fines comerciales.
La producción total nacional de SRO no es suficiente para cubrir las necesidades. Pero el incrementar la producción remediaría únicamente una pequeña parte del problema de lograr que las madres utilicen las SRO en el momento oportuno. En uno de los países menos desarrollados del mundo, los servicios de salud llegan únicamente a un 21 por ciento de las personas, y nueve de diez personas que habitan en las zonas rurales no tienen acceso a las farmacias, ya que éstas existen sólo en las zonas urbanas o semi-urbanas.
Además, únicamente el 14% de las mujeres de Bangladesh saben leer y escribir y, por lo tanto, pueden leer las instrucciones para mezclar las soluciones. El precio de las bolsas varia de unos pocos centavos a más de un dólar cada una. Este precio puede también considerarse prohibitivo, ya que el ingreso anual per capita es de únicamente U S. $110.00, y cuatro de cada cinco personas están bajo el nivel oficial de pobreza.
Venciendo los Obstáculos
En Sulla, CDRB planificó un programa que venció todos estos obstáculos. En vista de que los ingredientes deben medirse con exactitud, lo cual es muy importante para que los resultados de la terapia sean satisfactorios, se escogió el método que la mayoría de las mujeres que viven en las zonas rurales de Asia Meridional usan para medir los ingredientes con que cocinan: sus dedos.
Quizá la única cuchara que exista en muchos de los hogares sea una paleta de madera, la que utilizan para revolver y para servir los alimentos, y las mujeres calculan la proporción de especias requerida por medio de lo siguiente: la pizca y el montón. Por consiguiente, CDRB sugirió una pizca tomada con tres dedos, de sal, y un puñado de melaza, lo cual debían mezclar con una cantidad apropiada de agua.
Después, CDRB concentró sus esfuerzos en uno de los aspectos más difíciles del problema: un cambio de actitudes y de costumbres inculcadas. Muchas mujeres en Bangladesh creen que la diarrea es o una desgracia que tiene su origen en el aire o que es causada por espíritus malignos Asi es que esconden el problema hasta que se vuelve grave. Los médicos del CIIEDB dicen que en esta etapa la muerte puede estar muy próxima, especialmente para los niños desnutridos. La deshidratación se apresura por el hecho de que la mayoría de las madres les niegan el agua y los alimentos a sus hijos cuando éstos tienen diarrea, con la esperanza de que al hacerlo ésto les ayudará a detener las evacuaciones flojas.
CDRB preparó un cuadro sencillo para explicar la relación entre la diarrea y la deshidratación, comparando a un niño que padece diarrea con un cántaro de agua que tiene un agujero en el fondo. Haciendo uso de estos medios, un grupo de siete niñas quienes recibieron adiestramiento sobre el control de la diarrea durante un periodo de cinco días, fueron de casa en casa en Sulla, insistiendo en la importancia de la rehidratación desde el momento en que se presenta la primera evacuación floja.
Con los ingredientes que las madres proporcionaron, las niñas hicieron demostraciones de la forma correcta para preparar la solución, utilizando los utensilios que tenían en las casas. Al finalizar la demostración, le hicieron una raya o una marca en el interior del recipiente para que supieran que hasta allí debían mantener el nivel del agua; después tuvieron una discusión sobre la prevención de la diarrea.
Cada grupo iba precedido por un trabajador sanitario del sexo masculino, quien hablaba a los hombres de la casa sobre la diarrea, y sobre los "doctores" que vendrían a enseñar a las madres como tratar la enfermedad. Dicha persuasión fué muy importante para ganar la confianza de los habitantes de la comunidad y para que las trabajadoras sanitarias, del sexo femenino, pudieran tener acceso a todas las familias.
Una de las trabajadoras sanitarias, Rooma, de 23 años de edad, dice que si bien las madres casi siempre aceptan el tratamiento, es difícil persuadirlas de que deben tomar medidas apropiadas para prevenir la diarrea. Nos relata el caso de Mumtaz Begum a quien visitó recientemente.
Mumtaz es una de las pocas mujeres que habita en la zona rural de Bangladesh que tiene la suerte de tener acceso a una llave que recibe agua de pozo y a una letrina. No obstante, ignorando la relación que existe entre el agua limpia y la salubridad y los casos frecuentes de diarrea de sus hijos, no usa ninguno de los dos. Rehusa usar el agua de pozo porque debido a su alto contenido de minerales tiene un sabor "peculiar," y la letrina que un hermano suyo le construyó cuando vino de visita procedente de Dubai, la consideran una rareza que solo se usa en la ciudad.
Cuando se le obligó a lavarse sus manos con frecuencia y con jabón, Mumtaz manifestó que su esposo que vende verduras en la aldea gana únicamente 30 Taka, o sea U.S. $1.20 al día; Esto, sumado a envíos que ocasionalmente les llegan de Dubai, es escasamente lo suficiente para comprar los alimentos. La barra de jabón cuesta 20 centavos, lo cual consideran un lujo que no pueden pagar con lo poco que les entra por día;
En Bangladesh, la diarrea continuará siendo el mayor riesgo de la salud, ya que su prevención requiere la instalación de millones de pozos y de letrinas, así como una campaña como parte de un programa de educación sanitaria para motivar a las personas a que los usen. El método de terapia de rehidratación oral de CDRB con su solución preparada en la casa y con las instrucciones que se imparten de casa en casa, está logrando un apoyo general. El experimento que empezó en Sulla, en 1980 se amplió hasta lograr cubrir cinco distritos. En octubre de 1983 entrará en su segunda etapa, y podrá cubrir otros siete distritos de los 20 que tiene el país, para junio de 1986.
Se necesitará tiempo para borrar la agonía de la diarrea en Bangladesh, una nación donde los historiadores médicos creen que se informó por primera vez de un caso de cólera en el siglo diecisiete. Pero investigaciones casuales realizadas como parte de los programas de CDRB han manifestado resultados positivos. Tres meses después de haber recibido las instrucciones iniciales, un 90% de las madres han podido dar respuesta en forma correcta a todas las preguntas que se les hicieron sobre la diarrea, y aproximadamente un 82% han podido preparar con exactitud la solución para rehidratación oral. Mizanur Rehman Chaudhry, gerente regional de CDRB en Sylhet, sostiene que a un costo de 7 Taka o sea 29 centavos de dólar americano cada madre adiestrada, éste podría llegar a ser el programa de salud más eficaz en cualquier parte.
Mehr Kamal es el Oficial Regional de Información de UNICEF en Asia Oriente, basado en Bangkok, Thailand.
(Tomado de: Noticias de UNICEF, No. 118, 1983, pp. 26-27)
El Profesor Harold Lambert explica las situaciones clínicas que justifican el uso de medicamentos además de la terapia para rehidratación oral.
En el tratamiento de la diarrea, hay dos grupos de medicamentos que se prescriben comúnmente:
Muchas veces se combinan estos dos tipos de medicamentos y se venden muchos preparados que contienen tanto los antibióticos como los medicamentos antidiarréicos. Estos medicamentos combinados no deberán usarse nunca.
Unicamente deberán darse medicamentos simples y solo cunado se considere apropiado.
Los Antibióticos en las Infecciones Intestinales
Un medicamento antimicrobiano es parte importante del tratamiento para algunas infecciones específicas del intestino.
Infección por Shigella: En los casos de diarrea moderada y pasajera causada por shigella, el tratamiento con antibióticos puede ser innecesario, como por ejemplo, en los casos de diarrea moderada ocasionada por el bacilo de Sonne o disentería de Flexner. Sin embargo, los antibióticos constituyen parte esencial del tratamiento en los casos de disentería bacilar severa, especialmente en los recién nacidos con fiebre alta permanente La elección se dificulta porque la resistencia transferible a los medicamentos se ha vuelto muy común en estos organismos y deberá tomarse en cuenta el conocimiento de su susceptibilidad a los medicamentos. La ampicilina o la co-trimoxazola son generalmente adecuadas (ampicilina 100 mg/kg/día dividida en cuatros dosis durante cinco días, o trimetroprima (10 mg y sulfametoxazole 50 mg/kg/día dividida en dos dosis durante cinco días, El tratamiento para adultos con una sola dósis de tetraciclina (2.5g) es también muy eficaz, si se sabe que los bacilos son susceptibles a este medicamento.
Infección campilobacteriana: Campylobacter jejuni puede invadir las paredes intestinales causando dolor abdominal y evacuaciones disentéricas blandas. La mayoría de los casos se recuperan bien sin quimioterapia. Los casos severos pueden ser tratados con eritromicina (40 mg/kg/día dividida en tres dósis durante cinco días, pero no ha demostrado su eficacia. Un experimento de comprobación que se hizo recientemente no descubrió ninguna ventaja clínica obtenido con la eritromicina, pero el tratamiento no se inició sino hasta aproximadamente seis días, después del comienzo de la enfermedad(1).
(1) Anders, B.J. et al. 1982 - El Lancet, Enero 16: 131132
Los antibióticos deberán usarse únicamente:
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Cólera: Varios antibióticos, especialmente la tetraciclina, han probado que se puede acortar la duración de la enfermedad y, por lo tanto, son provechosos en el tratamiento de pacientes que tiene cólera. Se les da tetraciclina de 50 mg/kg/día dividida en cuatro dósis durante tres días, Se está viendo ahora la resistencia a este medicamento en los lugares en donde se ha realizado una quimioprofilaxis masiva. Los medicamentos que pueden darse como sustitutos incluyen la forazolidina y el cloramfenicol.
E. coli enterotoxigénica y enteropatogénica: Se han realizado muy pocos ensayos clínicos sobre el efecto de los antibióticos en este grupo de infecciones del intestino. La E. coli enterotoxigénica generalmente causa ataques de diarrea de una duración relativamente corta, haciendo innecesario el uso de antibióticos. Debido a la dificultad para identificar estos organismos, parece haber muy poca justificación en este momento para atender con antibióticos a quienes los padecen. En forma similar, no existe evidencia clara de que los antibióticos son útiles para el tratamiento de la E. coli enteropatogénica.
Infecciones por Salmonella: Para la inmensa mayoría de enfermedades diarréicas agudas causadas por infiltración de Salmonella de tipo no-tifoideo, los antibióticos no cambian el curso de la enfermedad y pueden, en realidad, prolongar el periodo durante el cual los cultivos hechos en las evacuaciones permanecen positivos. La Salmonella de tipo septicemia, que puede existir en la niñez a manera de una combinación de diarrea con enfermedad sistemática y fiebre, requiere tratamiento con antibióticos. Dependiendo de la sensibilidad del organismo, se pueden administrar ampicilina, cloromicetin o co-trimoxazola.
Amibeasis y Giardiasis: Estas dos infecciones parasitarias responden a varios agentes antimicrobianos. El primer medicamento que se puede escoger para tratarla es la Metronidazol.
Los Antibióticos en las Infecciones del Intestino de Origin Desconocido
La causa de muchas infecciones intestinales no se identifica nunca, o se pueden encontrar los organismos después de que ha ya cesado la enfermedad aguda. Los antibióticos no desempeñan ningún papel en el tratamiento del conjunto de diarreas de tipo viral. Algunas veces se ha sugerido que se deberían prescribir antibióticos en forma de rutina, en caso de que la enfermedad resultará debido a una infección para la cual se indica tratamiento con antibióticos.
Otros medicamentos en la gastroenteritis
Los agentes más comunmente usados son caolín y pectín en una u otra de muchas preparaciones que están disponibles, a pesar de los ensayos clínicos que demuestran su falta de eficacia. La mayoría de los niños mejoran tan rápidamente con la restitución del liquido y de los electrólitos, que el uso de "agentes contra el estremecimiento es innecesario en la diarrea aguda.
Los medicamentos como los opiatas (narcóticos), dipenoxylato y loperamida que aminoran la movilidad de las evacuaciones, aunque se usan mucho, no se deberán adustrar nunca a los niños. Al retardar la peristalsis, empeoran la situación esto se ha visto en un gran número de niños y en voluntarios que han contraído shigelosis. Estos medicamentos también reducen la respiración y son causa importante de envenenamiento accidental en la niñez.
Investigación
Actualmente hay varios proyectos de investigación en marcha, que tratan de encontrar los medicamentos que puedan aminorar el acarreo anormal de liquido a través de la mucosa del intestino delgado. Por ejemplo, los medicamentos anti-inflamatorios (aspirina e indometacina) pueden aminorar la acción del cólera y de otras toxinas que actuan en el intestino. El Subsalicilato de Bismuto, en dósis alta, ha sido provechoso en adultos que padecen la diarrea del viajero.
También se han probado otras sustancias, por ejemplo: clorpromacina, la cual probablemente impide el adenilato ciclase, demostró aminorar las pérdidas por la diarrea en los casos de cólera. Sin embargo, en vista de que puede causar somnolencia en los niños, y en consecuencia, una disminución en la ingestión de liquido, no es conveniente usarla en abundancia. También se ha intentado prevenir el ligamiento de las toxinas del cólera a las paredes del intestino, pero estos estudios no han demostrado que el método sea útil en la práctica.
Ninguno de estos medicamentos de ensayo ha llegado a una etapa en que puedan recomendarse para uso general en pacientes con diarrea. Si los medicamentos que disminuyen la secreción intestinal llegan a definirse mejor, y demuestran ser eficaces en condiciones del campo, contra la diarrea ocasionada por una serie de agentes etiológicos, serán auxiliares útiles de la terapia.
Conclusión
La terapia de rehidratación oral continua siendo el tratamiento esencial y los antibióticos son útiles únicamente en las pocas situaciones clínicas que se han descrito.
Profesor H.P. Lambert, Unidad de Enfermedades Contagiosas, Hospital St. George, Londres, UK.
(Tomado de: Diálogo sobre la diarrea, No. 8, febrero 1982, pp. 4-5)
