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Sugerencias para dar una charla sobre el cómo y por qué de la TRO

RECURSOS :

• Terapia de Rehidratación Oral (TRO) para la Diarrea Infantil (Paquete de TRO pp. L-43-44)
• Anexo para el Instructor 5D (Base Científica para la Terapia de Rehidratación Oral)

INFORMACION DE IMPORTANCIA:

1. La diarrea trastorna el balance químico del organismo Y su capacidad de procesar Y de absorber el agua Y los nutrientes

Cuando el niño está sano, las membranas de sus intestinos transforman los alimentos de manera que puedan ser absorbidos y transportados por la corriente sanguínea a todas laspartes del cuerpo. Estos nutrientes proporcionan energía y permiten el crecimiento. La corriente sanguínea es también fuente de los minerales y del agua que los intestinos necesitan para transformas los alimentos en materias útiles. El intestino "se apropia" del agua y de los minerales y después los devuelve, a medida que procesa los alimentos. Este balance químico se trastorna cuando se presenta la diarrea.

Las enfermedades diarréicas afectan las funciones de los intestinos. Cuando éstas se presentan, el intestino delgado pierde su capacidad de absorción y los minerales esenciales denominados electrólitos (cloruro de sodio, potasio y bicarbonato). Los minerales y el agua requeridos para procesar los alimentos salen del cuerpo en las evacuaciones del niño, vaciando el acopio de estos elementos vitales y de los nutrientes que éstos ayudan a procesar.

2. La pérdida de agua Y de electrólitos ocasionan los indicios Y los síntomas físicos que se apuntan en el Cuadro de Tratamiento de la OMS.

La pérdida de líquidos y de minerales que occure en el cuerpo en un porcentaje superior a un cinco por ciento, pero menor de un diez por ciento, generalmente da lugar a que el pulso se debilite y se acelere, a que se pierda la elasticidad de la piel, a que la presión arterial baje, a que se produzca una sed incontenible, y a los demás síntomas que se apuntan en la Columna B del Cuadro de Tratamiento de la Diarrea de la OMS.

La pérdida de más de un diez por ciento del peso del cuerpo origina el estado de choque y de estupor, trastorna el funcionamiento de los riñones, da lugar a que los ácidos se acumulen en la sangre (acidez), a que los vasos sanguíneos se debiliten, y después sobreviene la muerte (vea Cuadro de Tratamiento de la OMS, Plan "C").

3. Los recién nacidos Y los niños pequeños son más susceptibles a la deshidratación ocasionada por la diarrea.

Los recién nacidos y los niños pequeños son especialmente susceptibles a la deshidratación ocasionada por la diarrea, debido a su poco peso. Por ejemplo, si un niño que pesa diez kilogramos pierde un kilgramo de agua, éste ha perdido un diez por ciento del peso de su cuerpo y se encuentra seriamente deshidratado.

4. Las Sales para Rehidratación Oral (SRO) Restablecen el Balance Químico y devuelven el agua perdida.

La Rehidratación Oral que se hace con las SRO (Sales para Rehidratación Oral) devuelve los electrólitos casi con la misma rapidéz con que se perdieron en las evacuaciones. Esto se debe, en gran medida, al poder especial que tiene la glucosa de incrementar la tasa de absorción de sodio por medio de las membranas intestinales.

Las SRO incluyen todos los electrólitos esenciales. La solución de azúcar y sal contiene únicamente uno de los tres. Es por ello que hay necesidad de dar las SRO a un niño que tiene una desidratación moderada.

A continuación resumimos la fórmula de las nuevas SRO de trisodio de citrato. Los ingredientes de las otras soluciones se indican en El Tratamiento de la Diarrea, pp. 17 y 42.

FORMULA DE LAS SALES PARA REHIDRATACION ORAL (SRO) QUE CONTIENEN TRISODIO DE CITRATO

1. En 1982 y 1983, Los Programas de Control (CED) de Enfermedades Diarréicas de la OMS, dieron su apoyo a estudios de laboratorio para descubrir una composición más sólida de SRO, especialmente para uso en los países tropicales, en donde las SRO tienen que ser empacadas y almacenadas bajo condiciones climatológicas que presentan un nivel alto de humedad y temperaturas elevadas. Los resultados obtenidos de los estudios realizados demostraron que las SRO que contienen 2.9 gramos de trisodio de citrato deshidratado en lugar de 2.5 gramos de bicarbonato de sodio (hidrógeno de sodio carbonado) constituían la mejor de las fórmulas evaluadas. A continuación se presentan las fórmulas de las SRO universales (SRO-bicarbonato) y SRO que contienen trisodio de citrato deshidratado (SRO-citrato):

SRO-Bicaronato	gramos/litro	SRO-citrato	gramos/litro
Cloruro de sodio	3.5	Cloruro de sodio	3.5
Bicarbonato de sodio (hidrogeno de sodio carbonado)	2.5	Trisodio de citrato	2.9
Cloruro de potasio	1.5	Cloruro de potasio	1.5
Anhidro de glucosa	20.0	Anhidro de glucosa	20.0

HAGA UN RESUMEN manifestando que la Terapia de Rehidratación Oral se utiliza para:

• Reponer los líquidos
• Restablecer el blanca químico del cuerpo.

ANALOGIAS QUE AYUDAN A LOS APRENDICES A COMPRENDER ESTOS CONCEPTOS

Para proporcionar a los participantes un entendimiento más concreto de lo que significa perder el balance químico, pida a uno de ellos que se ponga de pie, que se apoye en un solo pié y que en cada mano sostenga objetos que pesen lo mismo. Después pida a la persona que se sostenga en un solo pié pero que sostenga todos los objetos en una sola mano. Pídale que les diga a sus compañeros lo que se siente al pasar de una situación de equilibrio a otra de desequilibrio. ¿Pueden actuar bien en ese estado? Esto puede constituir el tema de la discusión.

Para transmitir la idea de que los niños son especialmente vulnerables a la deshidratación a consecuencia de la diarrea, ponga la misma cantidad de agua en una taza grande y en una taza pequeña. Pida a los participantes que comparen las tazas. Este podrá ser el tema para la discusión.

Terapia de rehidratación oral: base científica y técnica

Dr. Norbert Hirschhorn
John Snow Public Health Group, Inc.
Boston, Massachusetts
Técnico Residente
Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarréicas
Egipto

Cuando un niño sufre de diarrea pierde los líquidos de su cuerpo - principalmente los minerales y el agua esenciales - y se deshidrata. Pues bien, mezcle un poco de sal con azúcar en un poco de agua y alimente al niño con esta solución, dele la cantidad que quiera tomar; hágalo hasta que desaparezca la deshidratación y la diarrea haya disminuido o se haya detenido. Asegúrese también, de que el niño continúe comiendo otros alimentos o tomando leche materna.

Esto es lo que constituye la terapia de rehidratación oral, y parece algo muy sencillo (comparándolo, digamos, con la manipulación de los genes o de corazones artificiales), que podríamos preguntarnos que ha tenido que ver la ciencia con la TRO, o por qué debemos continuar realizando estudios científicos sobre la TRO. Muchos médicos, enfermeras y madres, todos de edad un poco avanzada, han elevado su voz de protesta, manifestando lo siguiente: "No se trata de ningún descubrimiento nuevo, nosotros hemos estado aplicando la TRO durante muchos años." Hace más o menos treinta o cuarenta años, que grandes clínicos como Darrow, Harrison y Chatterjee, han escrito artículos relacionados con la TRO. Pero, precisamente este es el punto: ellos expresaron sus comentarios sobre el uso de la TRO, pero no conocían la función que ejercía; de manera que sus experiencias anecdóticas no progresaron ni se divulgaron más, sino hasta unas decádas después. Aún en la época actual, cando todavía nos falta entender y utilizar este avance científico, persistimos en mantener métodos erróneos y antieconómicos para aplicar la terapia; en realidad, esto es el caso en todas las esferas de la medicina y del la salud pública.

No todo el que ejercita la TRO ha de ser un científico, sino que el espíritu de investigación y de regocijo difundido por la ciencia pueden compartirlo todas la personas. Este espíritu de investigación se manifiesta en las siguientes cinco etapas:

1. Observación - emplear todos los sentidos de la persona para captar los eventos y para considerarlos: se observó que los niños deshidratados bebían la solución para rehidratación oral con energía y con avidez y, cuando ya casi se encontraban hidratados, lo hacían con lentitud y a menudo se quedaban dormidos.
2. Medición - empleando las observaciones personales y graduando algunos valores en las balanzas del tiempo, del la longitud, de la cantidad, y de la magnitud: los niños que bebían la solución para rehidratación oral voluntariamente tendían a beber casi la cantidad de su déficit inicial, según las restricciones de ingestión, de explusión y las fluctuaciones en el peso del cuerpo.
3. Suposiciones creativas - pensando en todas las implicaciones de una observación que se puede medir y haciendo preguntas interesantes: ¿quién puede calcular mejor la cantidad de liquido requerida para la deshidratación, el niño deshidratado o el médico?
4. Ensayos, experimentos - dentro de los limites éticos de conducta, proyectar con la debida precisión estadística y protección contra la parcialidad, un ensayo de la hipótesis o suposición: en algunas situaciones, los niños que bebían espontáneamente la solución para rehidratación oral, se hidrataron más rápidamente y alcanzaron un mejor nivel de los líquidos y minerales, que los que eran tratados con las soluciones endovenosas bajo el control de los médicos.
5. Aplicación - aprovechar los resultados de los ensayos científicos para obtener los mayores beneficios que se puedan lograr. Se trata de "llevar la ciencia a donde está la diarrea," tal como lo han escrito Jon Rohde y Robert Northrup. La información humana ha de ser compartida a través de todos los limites políticos y de otra naturaleza.

Los datos y las informaciones que se presentan en este articulo han pasado por varias de estas etapas de investigación científica.

La TRO la originaron dos corrientes de investigación, si puede usar una metáfora liquida. La primera definía lo que en realidad se entiende por deshidratación, su relación con la imagen clínica de un niño moribundo, y lo que se requiere para restablecer la situación. Aunque ustedes no lo crean, esta línea de investigación ha tomado casi ochenta años para lograr resultados satisfactorios. La segunda línea, que aún está en marcha, es el descubrir cual es el procedimiento que se sigue en el tracto intestinal para accionar las sales, los nutrientes y el agua entre el cuerpo y el mundo exterior.

La imagen del niño moribundo es muy conocida. El bebe ha perdido aproximadamente un 10% de su poso en líquidos Esto supone un litro de liquido en un niño que pesa 10 kilogramos, o más o menos a un cuarto en un niño que pesa veintidós libras Ahora este niño tiene los ojos hundidos; su pulso parece faltarle o está débil; su respiración es profunda y rápida; cuando se le pellizca su piel, ésta presenta hendiduras y falta de elasticidad; el abdomen puede estar hinchado; casi no orina; la boca está reseca; sus párpados no se cierran bien; no hay lágrimas. Aún cuando el niño puede estar muy seco, tanto el vómito como la diarrea persisten casi hasta el final, y puede llegar a esta etapa, entre diez y veinte horas después de que empieza la enfermedad.

Virtualmente, todos estos síntomas se deben a la pérdida de sal, de agua, de potasio y de bicarbonato de sodio, los cuales son todos ingredientes esenciales para la vida. La pérdida mayor de estos ingredientes ocurre en las evacuaciones flojas, y un poco, especialmente en lo referente al potasio, ocurre por la orina. Sea cual fuere la causa de la diarrea (rotavirus, cólera, E. coli, etc.), o ya sea que la persona que sufre de ella se encuentre en Baltimore o en Bengala, una vez que el niño presenta estos síntomas clínicos, la cantidad que pierde de agua de minerales es aproximadamente igual (Tabla No. 1). En cierta forma, esto es una suerte, porque la terapia de reposición de líquidos puede ser uniforme y no es necesario que sepamos qué microbio específico está ocasionando el daño. Incidentalmente, aún cuando la pérdida de potasio sea de la misma magnitud que la de sodio, las reservas que el cuerpo tiene de potasio son mucho más grandes. De manera que la restitución de sodio es más urgente y también ayuda a conservar el potasio.

Aún cuando el caso severo que yo he pintado es el que se manifiesta en el uno o dos por ciento de los ataques de diarrea, es para quedarse serio al darse cuenta de que aunque el niño presente muy pocos indicios visibles de deshidratación además de la sed, éste puede ya haber perdido un 5% del peso de su cuerpo, y puede estar al borde de la muerte en pocas horas (de 5 a 10 horas). Cuando los padres empiezan a alarmarse, puede ser que queden solamente unas pocas horas para buscar la ayuda de la persona competente. La mayoría de los niños que mueren, sin embargo, subsisten durante dos o tres días, probablemente se les ha dado algún liquido, de dudosa calidad, ya sea por la vía oral o la endovenosa; y puede que la diarrea haya sido menos frecuente, si se han probado varios medicamentos. Pero para entonces, puede ser que los padres hayan agotado sus medios económicos, o las habilidades y los recursos de los practicantes también se hayan agotado, y puede también que el hospital más cercano esté a millas de distancia. El niño necesita terapia liquida: eficaz, que se le pueda proporcionar con los medios de que se dispone, que sea segura y que se le pueda dar cerca de su casa.

Pero aprendimos sobre la TRO solamente una vez que sabíamos como aplicar la terapia endovenosa. Desde mediados de la década de los años 40, los centros de investigación de la diarrea en Dhaka, Calcula, Manila, El Cairo, Baltimore Y Taipei, demostraron que las soluciones endovenosas que contenían cloruro de sodio, cloruro de potasio, bicarbonato de sodio (lactato o acetato) en una combinación bien definida, podían darse con prontitud a los niños severamente deshidratados, de manera que éstos, a semejanza de Lázaro, pudieran resucitar en un periodo de 2 a 4 horas. Se pueden salvar muchas vidas utilizando una solución polivalente, administrada con prontitud, y que contenga ingredientes en las proporciones correctas. La TRO tiene exito debido a este principio, que fué descubierto en principio para la terapia endovenosa. Y debemos confiar aún en los líquidos endovenosos, si el niño está tan severamente deshidratado que no es capaz de beber nada. Con esta excepción principal, entonces, por qué se prefiere la TRO a la que se proporciona por la vía endovenosa?

• Porque la pueden administrar personas que tengan muy poca educación formal, aún en la propia casa.
• Porque no se requiere equipo esterilizado.
• Porque es barata (una dádiva, aún en los hospitales bien equipados).
• Porque es segura, y, en casi todas las circunstancias, es más eficaz.
• Porque en caso necesario, se puede preparar en la casa una fórmula menos eficaz, compuesta de sal de mesa y azúcar de mesa (sacarosa).
• Porque da la oportunidad de que los padres participen en el cuidado de sus hijos.
• Porque es consoladora para el niño y para los padres.

Consideramos ahora la segunda corriente de investigación que nos llevó al perfeccionamiento de la TRO: como trabajan las sales y el agua en el intestino.

"Qué obra más completa es el hombre," formado por un esqueleto, dotado de fuerza por los músculos, coordinado y programado por una madeja de nervios y cerebro, alimentado y defendido por un liquido rojo, relacionado a distancia con el mar principal. El intestino es solamente un tubo vacío conectado al mundo exterior por los dos extremos, la parte central alrededor de la cual se encuentra envuelto el resto del cuerpo. El intestino hace muchas cosas, pero su función principal es tomar los alimentos, descomponerlos en moléculas básicas que son utilizadas por las células del cuerpo, y transportar estas moléculas a través del revestimiento que separa el interior del exterior. Para digerir los alimentos, parece necesario aumentar el área superficial del tubo por múltiples pliegues en la superficie del tubo y por proyecciones en forma de dedos que salen de estos pliegues, las cuales se denominan "vellos" y los cuales portan múltiples enzimas digestivas a la superficie o cerca de ésta. Si el área de la superficie se reduce mucho, como ocurre cuando se presenta la enfermedad llamada "psilosis," no se absorben los nutrientes principales ni las vitaminas. Asimismo, parece necesario suspender las partículas en el liquido y dejar que las enzimas digestivas cumplan su función química. La última fuente del liquido digestivo es la corriente sanguínea, de la cual el intestino sustrae y segrega agua salada, exenta de sangre y de suero. La secreción de sales y de agua parece ser la función principal de la células más nuevas, llamadas "Células foliculares," controladas por una serie de enzimas, minerales y mensajeros químicos pequeños, maravillosamente organizados, que "saben" justamente cuando poner en marcha y suspender la corriente. Los agentes infecciosos que causan la diarrea pueden dar lugar a que los mecanismos celulares para la secreción a una situación "estable" hasta que las células nuevas reemplazan las células infectadas, lo cual ocurre generalmente en un periodo de dos a cuatro días, o hasta que los microbios y las toxinas son expulsados por los mecanismos de defensa del cuerpo.

Se ha calculado que el intestino de un adulto sano segrega cien litros --26.4 galones (medida americana)--de liquido, o más, cada dial por supuesto, esto es sorprendente, pero dada el área superficial total de dos millones de centímetros cuadrados (el tamaño de la alfombra de un salón de baile de setenta pies por treinta pies), cien litros representa solamente una gota por centímetro cuadrado por día; Puesto que el cuerpo de un adulto bien alimentado contiene solamente cuarenta y cinco litros de liquido en total, y en vista de que el adulto moriría si sólo perdiera permanentemente de siete a diez litros, debe existir un mecanismo rápido y seguro para devolver el liquido digestivo al torrente sanguíneo casi con la misma rapidez que éste es segregado. En lo que con toda seguridad podría considerarse una de las obras de ingeniería más nítidas, las propias moléculas producidas por la digestión de líquidos son las que ayudan a transportar las sales y el agua de regreso a través de las células intestinales, y de allí regresarán a los depósitos interiores de liquido del cuerpo. Las moléculas que funcionan en esta forma son principalmente la glucosa, el azúcar sencilla derivada de la harina, o azúcar de mesa; la galactosa, un componente de leche-azúcar; y los aminoácidos y los péptidos, los productos de la digestión de proteínas. Cada una de estas moléculas combina con el sodio, probablemente en una proporción de uno a uno, y estos bivalentes cruzan la membrana de la célula, quizá enlazando con las moléculas de proteína aseguradas en la membrana. El agua es extraída por ósmosis, y los otros minerales (potasio, bicarbonato, más cantidad de sodio), la siguen, inmersos en el flujo. La mayor absorción parece tener lugar en las regiones superiores y más descubiertas de los vellos, de suerte que si le diarrea viral hubiere causado daños a los vellos, la rehidratación oral puede malograrse: esto ocurre en aproximadamente de un 5% a un 10% de los niños seriamente enfermos.

Lo que es bastante elegante en este sistema es que la glucosa, los aminoácidos y los péptidos parecen penetrar en las células unidos al sodio, pero cada tipo de moléculas se adhiere a otras que son las conductoras o buscan una manera especifica de penetrar. Alguien ha pronosticado que si en una solución para rehidratación oral se agrega un aminoácido - digamos glicina - a la glucosa, la absorción de liquido será mayor que si se usaran solas la glucosa o la glicina. Esto es justamente lo que ocurre, y como podrán oir muy pronto, este fenómeno promete mayores avances en la terapia de rehidratación oral. Pero por el momento, dejemos el conducto alimenticio y volvamos al niño.

La fórmula de la solución para rehidratación oral se inventó originalmente para combatir los brotes epidémicos de cólera, circunstancias en las cuales tanto los adultos como los niños se ven afectados y los líquidos endovenosos para salvar las vidas escasean. Las sales se empacan en bolsas planas de aluminio, pagadas y almacenadas por la UNICEF, y listas para ser despachadas a cualquier país, cuando así lo soliciten. Esta fórmula, a la que a menudo se le llama la "fórmula de la OMS," originalmente se inventó como un compromiso entre lo que los adultos requerían y lo que los niños podían tolerar. La composición, sin embargo, es de mejor inspiración de lo esto sugiere. La cantidad de sal que contiene es suficiente para suplir el sodio y el agua que se pierden en los casos de deshidratación severa (Tabla 1), aún cuando los adultos podrán tener necesidad de ingerir cantidades adicionales. La glucosa al 2% es excelente, y como lo demuestran algunos estudios realizados, el agua se absorbe mejor cuando la glucosa y el sodio se presentan en la proporción de uno a uno, y la glucosa no excede una concentración de 2-1/2%. Esta fórmula sólo satisface el déficit de potasio en forma parcial, ya que no se considera prudente el reponer las pérdidas con tanta rapidez, y la reposición de los elementos perdidos debe iniciarse inmediatamente. La acidez se corrige más rápidamente con la fórmula que contiene bicarbonato. Esta fórmula ha demostrado ser sorprendentemente versátil en el tratamiento de cienes de miles de niños y de adultos, con resultados satisfactorios documentados en un 85% a un 95% de los casos, en las siguientes situaciones:

• en personas que pueden beber la solución;
• tanto en los niños desnutridos como en bien alimentados;
• en los casos en que la deshidratación que ocurre a consecuencia de la diarrea es causada por bacterias o virosis;
• con sueros cuyos niveles de sodio bajan hasta los 110 miliequivalentes por litro y suben hasta 165 - extremos que inmediatamente ponen la vida en peligro;
• en los casos en que se manifiestan trastornos en el nivel alcalino-ácido de la sangre y éste se inclina al lado de los ácidos (a esta condición se le conoce como acidez);
• en los climas tropicales y en los inviernos de Baltimore;
• en los casos en donde no se advierte la deshidratación, o en que ésta no llega a tener una pérdida de líquidos equivalente a un 10% del peso del cuerpo;
• en los casos de diarrea constante y abundante, con pérdidas hasta de 10 mililitros por kilogramo del peso del cuerpo, por hora.

Aún el vómito no obstaculiza el éxito, con excepción de algunos casos; en realidad el vómito disminuye en proporción directa al grado de rehidratación que se proporciona con la TRO. Lo que hace que la TRO sea tan versátil, además de su fórmula equilibrada, es que la mayoría de los niños beben las cantidades de la solución que se les ofrecen, hasta cubrir la cantidad que requieren. Cuando ya se han hidratado, o cuando ya casi lo están, los niños parecen perder el gusto por la solución; después o se quedan dormidos o lloran pidiendo alimento.

Llanto por falta de alimento: debemos considerar la TRO como más que una rehidratación sencilla con una solución preparada con sal y con azúcar. La TRO también petende que la alimentación de la persona vuelva a lo normal. Se ha probado que la causa principal de la desnutrición en los niños del Tercer Mundo la constituyen los brotes frecuentes de diarrea. Las razones son muchas y tienen acción recíproca:

• los niños pierden el deseo de comer debido a las pérdidas de sal y de agua y debido a la acidez;
• a los niños que padecen de diarrea, con frecuencia se les hace ayunar; algunas veces el ayuno dura varios días, por temor a que los alimentos hagan que la diarrea empeore;
• la pérdida de potasio hace que los músculos pierden su vigor; el niño se pondrá muy débil y no podrá comer ni hacer la digestión;
• cuando el niño se enferma, el desasosiego y la inquietud queman las calorías de los depósitos de grasas y proteínas que el niño tiene en su cuerpo (los depósitos pueden haberse vaciado seriamente);
• por separado, la diarrea y el ayuno dañan las enzimas digestivas en el tracto intestinal, y los alimentos que se ingieren no son aborbidos y se pierden;
• en cada ataque grave de diarrea, el niño pierde peso y puede que nunca salga del retraso en su crecimiento y nutrición.

En estudios bien delineados que se han llevado a cabo en las Filipinas, Iran, Turquía, India y Panamá, la TRO parecía proteger al cuerpo contra la pérdida aguda de peso a consecuencia de un ataque de diarrea, en los casos en que a los padres se les insistía en que debían seguir alimentando a sus hijos, a pesar de la diarrea. Se les recomendaban alimentos como los siguientes: lecha materna, alimentos suaves y potajes, y aún pescado, frutas y panes. No fué sino hasta que se les dijo a los padres que la TRO devolvía el apetito a los niños en unas pocas noras, que para éstos llegó a significar algo este mensaje. El efecto protector se vió más claramente en los niños ya desnutridos y en los que tuvieron ataques frecuentes de diarrea, y la protección parecía durar varios meses. Pero, por supuesto, si no habla alimentación, no habla protección.

No sabemos exactamente como opera la TRO para proteger la nutrición, pero con regularidad observamos que al haber una restitución rápida de los líquidos y de los minerales, se recupera el apetito. El potasio puede desempeñar una función muy importante en este momento; también existe una posibilidad que despierta la atención de las personas, basada en los estudios realizados en adultos que no se alimentan, y es que la glucosa en la TRO puede ayudar a restituir o a proteger las enzimas digestivas intestinales. Los padres, sin duda alguna, adoptan mejor la práctica de alimentar al niño y éste se vuelve más seguro.

De este modo, la terapia de rehidratación oral son dos terapias: rehidratación y proseguier la alimentación. Ya se ha comprobado que la TRO disminuye la mortalidad ocasionada por la diarrea. Seria un logro admirable, si la TRO pudiera también reducir el predominio de la desnutrición.

Esta esperanza me lleva a considerar un adelanto que está pendiente en lo referente a la TRO. A menudo, la preocupación mayor, tanto de los padres como de los médicos, es detener la diarrea, y hasta que no ven lo contrario, no aprueban que la rehidratación constituye el primer renglón del asunto. La TRO no detiene la diarrea, la cual generalmente sigue su curso durante unos pocos días, hemos de poner mucho empeño para llevar esa observación de un lado a otro. Quizá muy pronto podamos contar con los medios para retardar las pérdidas por las evacuaciones, al mismo tiempo que se rehidrata al niño.

Volviendo al conducto digestivo, ustedes recordarán que los diferentes productos de descomposición o metabolitos de la digestión (azúcar, péptidos, aminoácidos) se unían al sodio y provocaban la absorción de la sal y del agua a través de diferentes entradas en la membrana de las células intestinales. Existe ahora suficiente evidencia de que si combinamos estos metabolitos en una misma solución oral, no solamente rehidratamos, sino que en realidad disminuimos la pérdida total de la evacuación. Los péptidos y los aminoácidos son singularmente necesarios en la combinación porque influyen en la absorción por todo el intestino delgado, mientras que la acción de la glucosa se limita más a la parte superior. La absorción de péptidos y de los aminoácidos es mucho menos susceptible a daños a consecuencia de la diarrea que la de la glucosa. De manera que el siguiente paso será producir una TRO enriquecida, una en la que se combinen los siguientes ingredientes: sal, potasio, bicarbonato, glucosa o una harina simple, y péptidos o una proteína simple. He aquí algunas de las ventajas que se obtendrán con dicha fórmula:

• La diarrea disminuirá.
• Al producirse menos diarrea, habrá menos desperdicio de nutrientes en los alimentos ordinarios, y posiblemente mayor protección de las enzimas intestinales.
• Podrán adaptarse los alimentos comunes que se consiguen en la aldea y que son conocidos por los padres de los niños; ésto con el objeto de producir una TRO enriquecida.

Los primeros estudios realizados con dicha fórmula son muy alentadores. Esperamos ahora que haya una explosión de investigaciones que definan la mejor composición, el grado de severidad de la enfermedad para el que se aplicará dicha composición, las ventajas que ofrece esta solución, superiores a las que ofrece la solución de la OMS, y a las que ofrecen los alimentos que se dan por separado; su costo y distribución. También tendremos necesidad de considerar la forma para conseguir que los padres preparen y usen una TRO enriquecida en el hogar.

¿Hacia dónde nos lleva todo esto? Desde un punto de vista global de la salud pública, es posible que la TRO no sea más que un paliativo hasta que las investigaciones produzcan una vacuna antidiarréica eficaz. En la actualidad, tristemente para muchos niños, la TRO tan sólo pospone la muerte. Los optimistas, entre nosotros esperamos que los programas de TRO permitirán que las personas confíen en otros servicios de salud, tales como planificación familiar, que fomenten mejores hábitos de nutrición y de higiene, que mejoren el estado de ánimo de los trabajadores sanitarios, y que ayuden a alcanzar la "Salud para Todos."

Confiamos en que estas esperanzas se conviertan en una realidad; es preciso experimentar con ellas. Pero, creo que se puede avanzar muy poco, si las naciones dejan de ocuparse de que el bienestar humano sea la primera prioridad.

Esto me lleva de vuelta al comienzo de este articulo.

Las agencias internacionales que auspicien esta conferencia han hecho mucho por nuestros niños. Financian las investigaciones; proporcionan servicios y técnicos; a través de una amplia red de información, vinculan a los científicos de Boston con los trabajadores de salud de Bangladesh; pero, más que todo, ponen de manifiesto que la aldea global existe: al ayudar a que los hijos de nuestros vecinos sobrevivan, creamos nuestra humanidad común.

Tabla No. 1 Promedio de las Perdidas de Sal y de Agua en un Caso de Diarrea, en un Niño que Pesa 10 Kilogramos Antes del Tratamiento (miliequivalentes)

Tabla No. 2 Composicion de la "Formula de la OMS" - Solucion para Rehidratacion Oral

(De: ACTAS ICORT, pp. 19-23)

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