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Persuadiendo a los niños que padecen de diarrea a que coman

Estimular al niño que tiene diarrea para que coma es una tarea difícil y agotadora para la madre. Sin embargo, deberá estimularse a los niños para que coman en cuanto puedan, durante el ataque de diarrea.

Aún cuando la rehidratación es la fase más inmediata y vital en el tratamiento de la diarrea, es esencial darle al niño energía en forma de alimento. En muchas partes del mundo, las personas piensan que es necesario que el niño pase hambre cuando tiene diarrea. Esto es peligroso. El pasar hambre puede dar origen a la desnutrición, o empeorarla, poniendo al niño muy débil para luchar contra la infección.

Comida adicional

El niño deberá alimentarse tan pronto como se corrija la deshidratación, cuando el vomito se contiene y cuando vuelve el apetito. Deberá continuar el suministro de leche materna y otros líquidos (pero no leche de vaca ni leche preparada) durante el periodo de rehidratación oral. Una vez que la diarrea se ha contenido, por lo menos se deberá dar al niño una comida adicional cada día durante una semana, de ser posible.

Pequeñas Porciones

Durante el día; alimente al niño con porciones pequeñas. No le oligue a tomar mucho alimento de una vez. La composición del alimento puede cambiarse gradualmente hasta que el niño vuelva a su alimentación sólida. La madre sabrá que alimento le gusta más a su hijo y podrá estimular su apetito dándole otros sabores.

Deberá hacerse todo lo posible por alimentar al niño ya que existe evidencia de que aún durante la diarrea, el cuerpo absorbe nutrientes hasta en un 60 por ciento. En muchos países en desarrollo, los atoles (que proporcionan poca energía) constituyen la base de la alimentación de los niños, y, por consiguiente, el niño enfermo tiene que comer mucho más para obtener una absorción suficiente de calorías. Trate de darle al niño que sufre de diarrea alimentos que le permitan absorber una mayor energía (vea el Cuadro A). A las madres se les deberá enseñar como utilizar los alimentos que se pueden obtener en la localidad para un mayor provecho de sus hijos.

Otros puntos de importancia

• Trate de preparar todos los alimentos en un lugar limpio, usando ollas y utensilios limpios.
• La comida deberá comerse poco después de cocinarse. Si no se consume rápidamente, deberá calentarse nuevamente, muy bien, antes de comerla.
• Lave los alimentos crudos con agua limpia antes de comerlos.
• Para estar segura de que un niño pequeño está recibiendo una cantidad suficiente de alimentos, trate de darle un plato diferente. El plato deberá tener tapadera.

(Tomado de: Diálogo sobre la diarrea, edición 6, agosto de 1981. p. 6)

Actividad con cuadros murales sobre problemas

Situación:

Reunión de la comunidad, o reunión de un grupo de mujeres para discutir la prevención de los problemas de salud.

Preparación:

• Prepare dos murales grandes - uno representando a un niño desnutrido y el otro representando a un niño sano.
• Prepare dos series de tarjetas pequeñas: una serie tiene dibujos de las causas de la desnutrición asociada con la diarrea, tales como: un niño con diarrea defecando en el patio; un niño que rehusa comer mientras sufre de diarrea, una comida no balanceada; una madre que suspende la alimentación durante la diarrea, etc. La otra serie de tarjetas muestra maneras de prevenir la desnutrición resultante de la diarrea en los niños, tales como: alimentando al niño, una madre amamantando a su hijo, usando la letrina, lavándose las manos, etc.

Figure

• Fije en la pared o en la pizarra, los cuadros murales y las tarjetas.

Procedimiento:

• Muestre la fotografía del niño desnutrido y pregunte a los participantes, "¿Cómo describirían este niño?"
• Muestre el mural del niño sano y pregunte, "¿Cómo describiría usted este niño?"
• Coloque todas las tarjetas pequeñas sobre una mesa y solicite voluntarios; que uno por uno escojan una tarjeta pequeña, la coloquen junto a uno de los cuadros murales, y que cada uno explique por qué está colocando esa tarjeta en ese lugar.
• Haga que el grupo discuta las preguntas. Utilice esta información para entablar la discusión sobre el circulo vicioso de la diarrea y la desnutrición.
• Pida a uno de los participantes que haga un diagrama para mostrar la acción recíproca de la diarrea y la desnutrición.
• Pregunte a los participantes qué podría hacerse para romper el circulo vicioso de la desnutrición y la diarrea en sus comunidades.
• Pídales que discutan las maneras como ellos podrían utilizar esta actividad en sus comunidades.

(Tomado de: Llenando el vacío, pp. 66-67)

Demostración sobre consejos para la alimentación

Situación:

La casa de una mujer quien tiene un hijo que sufre de diarrea. Están en la estación lluviosa y los alimentos de que disponen son a base de harinas o féculas, y muy escasos.

Utilice el Caso No. dos de la página 29 del Tratamiento de la Diarrea para mayores detalles sobre la situación y sobre el caso.

El Trabajador Sanitario

Un vecino suyo que visitó el centro de salud le contó el caso y usted decidió hacer una visita a ese hogar. Usted quiere darle consejos a la madre sobre que alimentos debe dar a su hijo durante y después de este ataque de diarrea, siguiendo las recomendaciones de la OMS expuestas en el Tratamiento de la Diarrea, páginas de la 4 a la 6. Insista en los alimentos de que disponen en el lugar y averigue los hábitos y las creencias sobre alimentación que observan en el lugar. Tengo mucho cuidado al seguir las reglas para dar buenos consejos que aparecen en la Nota para el Instructor, después de la UNIDAD 4, ya que los participantes utilizarán esta demostración como modelo para realizar su práctica sobre consejos más adelante, durante el curso de esta sesión. Usted le enseña a la madre preparar la solución para rehidratación oral, y también los alimentos suplementarios, utilizando los ingredientes que tienen en la casa. Usted pide a la madre que prepare ella la solución para poder comprobar si ella ha entendido bien lo que le enseñó.

La Madre

Usted está muy preocupada por su hijo. Usted es una mujer tradicional y siempre ha observado los hábitos tradicionales de suspender la alimentación y los líquidos a sus hijos cuando tienen diarrea. Su familia tiene solo un pedazo de terreno y hay pocas almacenes que venden alimentos, ya que están en la estación lluviosa.

Qué necesita para la demonstración

Sillas, una mesa, un vestido adecuado para la madre, un saco blanco o un sombrero blanco para el trabajador sanitario, una muñeca y una mantilla, utensilios e ingredientes para preparar los alimentos.

La terapia empieza en la casa

Será precisa una investigación cuidadosa de cada comunidad para decidir cuál es la fórmula liquida preparada en la casa para iniciar la terapia, más conveniente, en cuanto al aspecto científico; más aceptable, en el aspecto cultural, y más fácil de adquirir, en cuanto al aspecto económico. La leche materna, por supuesto, es una solución excelente. Aún cuando los efectos protectores de la leche materna se conocen bien, me pregunto si en realidad hemos investigado enteramente su potencial en la terapia de la diarrea. Necesitamos conocer únicamente las formas para aumentar más las cantidades que exigen los niños que componen el grupo de mayor riesgo, de los seis a los veinticuatro meses de edad: una leche buena, nutritiva y que pueda estar a la disposición de este grupo. Ya se ha documentado el incremento en la frecuencia con que mama el niño durante la diarrea. La leche adicional rehidrata y nutre.

Aún cuando podemos apoyar incondicionalmente a la leche materna, es necesario realizar otras investigaciones sobre el potencial de las soluciones caseras, antes de recomendarlas ampliamente. En los estudios realizados sobre harina de arroz, se ha utilizado harina finamente molida, la cual se ha revuelto cuidadosamente con agua caliente para que se disuelva con más facilidad. Esta preparación requiere tiempo, paciencia y combustible. La solución no puede beberse después de seis a ocho horas. Se han realizado estudios sobre otras harinas o mezclas de líquidos nutritivos, pero no tan profundos. Sin embargo, confío en que los remedios caseros adecuados están aún por descubrirse, para que sé puedan utilizar con más amplitud y ser incorporados a nuestro esquema terapeutico. El agua de arroz, la sopa de zanahoria, los caldos, y otros, pueden constituir antídotos baratos, creíbles y universales contra el mayor homicidio del mundo.

Hay un aspecto que tiene igual importancia que la rehidratación, y que quizá se descuida con mucha frecuencia la atención que se da a la alimentación durante la convalecencia, el breve periodo que dura unos pocos días, después de la enfermedad, cuando el niño que se ha recuperado tiene más apetito y podrá comer más de lo normal. Este fenómeno de recuperar el crecimiento normal después de la enfermedad se ha documentado, en casos graves de desnutrición, de trastornos endocrinológicos, e infecciones sistemáticas agobiantes. Aún cuando todavía no se comprende bien, dicha proporción de crecimento puede ocurrir en los días, subsiguientes a una enfermedad aguda, siempre que se proporcionen los alimentos adecuados. El crecimiento puede alcanzar dos, tres o hasta cuatro veces lo normal, compensando así las pérdidas de peso sufridas durante la enfermedad, volviendo el niño a su curva normal de crecimiento. Esto requiere una alimentación frecuente, dando al niño alimentos que puedan digerirse fácilmente durante todo el día; casi como siguiendo una receta médica. Pero la oportunidad es efímera y fugaz. Los escasos suplementos alimenticios que se estipulan en la mayoría de los programas de nutrición simplemente no son suficientes. Se necesita de un 150% a un 200% de la Ración Diaria Recomendada durante un periodo de tres a cinco días, para capitalizar a este potencial de crecimiento. Parece que el uso de suplementos alimenticios previstos para dar al niño una alimentación intensiva después de la diarrea, puede ser una estrategia importante en la acción recíproca de la alimentación y la infección. El alimento es parte integral de la estrategia de la terapia oral, sin ella lo único que logramos es un retraso en la mortalidad. Con la comida aparece la esperanza de una salud mejor y el poder de la supervivencia.

Para todo esto es necesario contar con la difícil comprensión y buena voluntad de las madres de dar importancia a cada ataque de diarrea que tengan sus hijos, asumiendo una actitud agresiva en dar al niño enfermo desde el principio, los líquidos apropiados y los alimentos de que dispongan en la casa. ¿Cómo nos acercamos a la madre? Cómo penetrar en el ambiente de ignorancia y de informaciones erróneas que circundan la diarrea? ¿Cómo podemos trabajar juntos?

En primer lugar, consideremos que ha sido nuestra ignorancia más que la de las madres la que nos ha llevado al fracaso; nuestra ignorancia al no darnos cuenta de la forma en la cual ellas perciben la enfermedad, la salud, y la muerte, y nuestra ignorancia de la causalidad, y las respuestas razonables. Con frecuencia la diarrea no se le considera una enfermedad que amenaza la vida, sino que una purificación saludable del cuerpo. Se oyen cosas como: los líquidos ocasionan más diarrea; los intestinos necesitan un descando; la comida no se puede digerir; etcétera. Solo comprendiendo sus opiniones, sus creencias, y sus habitos podemos establecer nuestra comunicación con ellas, fortalecer los conocimientos que tienen y hacerlas comprender y aceptar el cómo y el por qué del tratamiento de la diarrea. Con mucha frecuencia lo que nosotros decimos no significa nada para ellas.

Por otra parte, las madres también necesitan comprender algunos conceptos: que es la diarrea, cómo puede llevar a la persona a la desnutrición y algunas veces a la muerte, por qué salvan la vida de la persona los líquidos y los alimentos que se les den por la boca, cómo el proporcionar alimentos adicionales puede apresurar la recuperación. No podemos esperar una aceptación ciega de nuestras instrucciones, las cuales con mucha frecuencia contradicen cada tradición y respuesta lógica que conocen. Hace falta que nos escuchemos y que nos comprendamos mutuamente.

En segundo lugar, está nuestra actitud hacia las madres. Debemos admitir a cada madre como es: la persona que está mas preocupada sobre la salud de su hijo, y también un miembro valioso e importante del equipo de salud. Debemos tratarla como tratamos a otras personas que trabajan en pro de la salud, manteniéndola informada, haciéndolo de una manera adecuada y respetuosa. Como lo hemos hecho todos los que nos dedicamos al trabajo sanitario, ella debe observar por ella misma y aprender por experiencia. Nuestro enfoque, por consiguiente, lo haremos en forma colegial, dirigido a su capacidad, pero involucrándola constantemente en forma activa en el proceso de aprendizaje. Es la madre que debe der tratamiento a su hijo, ya sea en el hospital, en el centro de salud, en el departamento de cuidados ambulatorios del hospital, en la comunidad o en la casa. Debemos demostrar en un paciente de una manera firme, las actividades precisas que esperamos de él; y, tal como lo hacemos durante el adiestramiento de cualquier otro trabajador sanitario, debemos evaluar su comprensión y su capacidad para aceptar u aplicar estas habilidades. El adiestramiento experiencial basado en la habilidad es la clave o el medio para lograr esto. El enfoque clásico de reunir a las madres en una sala ruidosa y calorosa, llena de gente, con una charla aburrida y sin un tema central, no puede substituir el enfoque personal ni la demostración de como la madre debe atender la diarrea en el hogar.

En tercer lugar, a muchos de nosotros, sobrecogidos por el entusiasmo en cuanto al papel que la madre desempeña, nos puede asombrar el hecho de que con mucha frecuencia, los padres intervienen intimamente en las decisiones que influyen en la crianza de los hijos, principalmente cuando éstos se enferman. Oiremos de parte del Comité para el Desarrollo Rural (CDRB) de Bangladesh, que, aún cuando las madres puedan recordar la fórmula correcta para preparar en la casa la solución de azúcar y sal, no es sino hasta cuando se pone un empeño especial por mantener a los padres informados con anticipación sobre la rehidratación casera, cuando aceptan u usan ampliamente el tratamiento. No olvidemos que en algunas comunidades los hombres aún toman parte a la hora de tomar decisiones.

En cuarto lugar está nuestro enfoque al divulgar la información. En todos los países en desarrollo en el mundo, se emplean técnicas modernas de comunicación para vender productos inservibles y a menudo perjudiciales. Estas mismas técnicas puestas en las manos de profesionales calificados, expertos en mercadeo, pueden dar lugar a que se produzca un cambio que nos lleve a adoptar, con amplitud, la estrategia de terapia oral en el hogar. Tanto en Gambia como en Honduras, observando procedimientos bien fundados sobre investigaciones en el mercado, se difundieron a través de los medios masivos de comunicación, mensajes educativos muy delicados. En un año el conocimiento y uso de la rehidratación oral por parte de las madres, subió de menos de un 3% a más de un 50%.

La compra o venta en una comunidad, es un proceso complicado; implica no solo algunas carteleras y un sonar y resonar a través de la radio. Como profesionales dedicados a cuidar la salud de las personas, debemos valorar las cualidades profesionales propias de nuestros colegas involucrados en el mercadeo masivo, reclamando la colaboración de empresas experimentadas. Todos juntos debemos iniciar una campaña extensa por extender las creencias y los hábitos que se practican en la actualidad, a fin de garantizar que la estrategia utilizada para la comunicación sea creíble y aceptable en el contexto de una civilización específica. Debemos ser exactos y francos en cuanto al producto o al mensaje que estamos tratando de vender o divulgar, reforzando lo que ya se conoce o se ha aprobado, y modificando los enfoques ya aceptados cuando estos sean perjudiciales. No debemos dar poca importancia o ignorar la cultura o el sentido común tradicionales. Debemos presentar nuestro producto de una manera creíble y atractiva, tratando de convencer a las personas de que el enfoque que se de en el hogar a la terapia de rehidratación y de nutrición para el tratamiento de la diarrea de ninguna manera constituye una terapia de segunda clase, más bien es una respuesta a la amenaza mayor que existe en el mundo a la salud. En realidad, constituye la única respuesta factible y todos debemos entender bien su naturaleza. No debemos simplificar demasiado--el enfoque de la TRO es una estrategia de nutrición en el hogar muy amplia. Una rehidratación hecha con las mezclas de nutrientes apropiados, una alimentación desde el principio, y la atención especial que se ponga a la alimentación durante el periodo de convalecencia, son los elementos integrantes del mensaje sobre terapia oral, sin los cuales podemos esperar muy poco--únicamente que disminuyen las muertes a consecuencia de la diarrea.

Debemos estar seguros de que nuestro mensaje sea coherente, fortalecido de una manera ordenada a todos los niveles de nuestro sistema. De alguna manera hemos de demostrar a nuestros medicas y a nuestras enfermeras que la TRO, técnicamente, es eficaz. Debemos enterrar la creencia extraña, infundada, sin embargo, bien arraigada entre los profesionales de la medicina, de que el intestino debe descansar--si se da descanso al intestino éste se atrofia rápidamente, las enzimas bajan y la absorción empeora. No obstante, en los llamados "centros médicos adelantados" de los Estados Unidos, los niños continuán siendo expuestos a los riesgos costosos e innecesarios de las infusiones endovenosas, mientras 1a mucosa intestinal se atrofia bajo las ordenes estrictas de los doctores de NPB (Nada por la Boca). ¿Será hasta que los profesionales de la medicina entiendan, acepten y pongan en práctica la terapia oral, que podremos esperar que otras personas la adopten? Donde no se han tomado en cuenta estos profesionales, el fracaso ha sido casi universal. Desde Haití, Indonesia, Jamaica, Costa Rica, y otros países, oiremos el clamor de que es muy importante el papel que los medico pueden y deben desempeñar, a fin de la "estrategia de las madres" sea un éxito.

(Tomado de: Resoluciones ICORT, Dr. Jon Rhode, MSH, pp. 32-34)

TRO enriquecida

Bert Hirschhorn considera el valor nutritivo de la terapia de rehidratación oral.

Tanto las madres como los medicas han creído desde hace mucho tiempo, que alimentar a un niño que sufre de diarrea empeoraría su estado. Los que insistían en que los niños desnutridos no deberían pasar hambre, lo hicieron apologéticamente, aceptando un riesgo menor. Ahora se nos dice que la alimentación debe continuar, lo cual es provechoso aún para aquellos niños que no se alimentan en forma adecuada. ¿Por qué este cambio de parecer? Ha sido la terapia oral de rehidratación (TRO) con su fórmula completa la que ha hecho posible este tipo de alimentación. Se establecieron las diferencias en cuanto a las situaciones que se presentan antes y después de usar la TRO:

* Persiste una disminución del apetito y del la absorción, pero no 10 suficiente para impedir una alimentación adecuada.

Pues bien, ahora podemos alimentar a los niños durante la diarrea y protegerlos de la desnutrición.

Otro Uso para los Alimentos

En el transcurso de la experiencia clínica, sin embargo, se ha sugerido otros usos para los alimentos. Desde a principios de 1971, después de que comenzó la rehidratación de los niños indígenas Americanos que sufrían de diarrea, se comprobó que una preparación de leche artificial hecha con harina, glucosa, caseína, con una serie de grasas y electrólitos, podía mantener el nivel de líquidos y de electrólitos, a pesar de las pérdidas continuas. La fórmula dió buenos resultados, pese a su condición de hipertónica* y con un gran desnivel entre las concentraciones de sodio y de glucosa, condiciones que normalmente ocasionan más diarrea y pérdida de liquido.

* Hipertónica - superconcentrada (que tiene una alta tensión osmótica.)

La comprensión moderna de la fisiología intestinal nos indica que el cambio se debió a que se agregó la caseína (proteína de la leche). La caseína se digiere fácilmente por los tripéptidos y dipéptidos y los aminoácidos. Cada una de estas moléculas estimulan el sodio y la absorción de agua por los conductos a través de las membranas intestinales, que difieren de los conductos para la glucosa. Además, los péptidos y los aminoácidos se digieren más fácilmente que el azúcar, si el intestino ha sufrido daño debido a la diarrea y a la desnutrición. Se sabe que los niños que sufren de "kwashiorkor" tienen menos diarrea o desnutritición cuando se les alimenta con la fórmula preparada con glucosa - harina - caseína.

Combinando los Electrólitos con los Alimentos

Algunas pruebas clínicas que se han hecho recientemente de los líquidos para rehidratación oral enriquecidos, han combinado azúcar con un aminoácido (glucosa y glicina), o una harina con una proteína (arroz en polvo y leche materna) con electròlitos. En cada uno de los estudios realizados se produjeron menos evacuaciones, las que se redujeron a la mitad, y la duración de la diarrea se limitó a un tercio. Esto es simplemente lo que las madres y los medicas siempre han deseado: un tratamiento que impida la deshidratación, que reduzca las evacuaciones, y que al mismo tiempo proporcione los alimentos para apresurar la recuperación. Algunos alimentos de los que se incluyen en las fórmulas para una terapia enriquecida pueden resultar superiores a los medicamentos antisecretorios, y se obtiene 1a ventaja de que los componentes para las fórmulas pueden encontrarse en la casa y no en la farmacia.

Actualmente se realizan investigaciones para preparar mejores soluciones combinando alimentos con electrólitos.

Bert Hirschhorn, Programa de Control de Enfermedades
Diarréicas, 1053 Corniche El Nil St., El Cairo, Egipto.

(Tomado de: Dialogo sobre la diarrea, No. 15, noviembre 1983)

Descripción de un niño y dieta recomendada

Antes de la sesión, el instructor deberá preparar tres o cuatro descripciones de recien nacidos, lactantes, y de niños menores de cinco años, lo cual usarán en la UNIDAD 3.

Asegúrese de que las descripciones que prepare de los recien nacidos, lactantes y de los otros niños sean bastante diferentes, especialmente en cuanto a edad y los hábitos de alimentación que podrían afectar al niño en una edad determinada. También asegúrese de que las descripciones que haga tengan relación con la diarrea, de manera que los participantes tengan oportunidad de realizar una práctica preparando las dietas apropiadas para los niños que son propensos a la diarrea, que sufren de ella, o que se recuperan de ella.

Las descripciones deberán incluir lo siguiente: nombre del niño, edad, grupo étnico o religión (si se considera conveniente), estación del año en que ocurre, calquier otra historia médica o social, apariencia física, estado actual de salud (peso, estatura y temperatura son datos que pueden darse si se desea).

Utilice el modelo que se presenta a continuación para preparar las descripciones de los niños:

Descripción de Un Niño - Ejercicio sobre Descripción Nutricional

Anita es una niña que tiene un año y medio de edad. Es Católica. Nos encontramos a la mitad del año. Es una niña delgada pero barrigona. Su mamá acaba de tener otro hijo a quien le está amamantando. Anita tiene una hermana de cinco años de edad, Maribel, con quien comparte sus alimentos. Maribel ayuda a su madre a cuidar a los niños más pequeños y le ha informado que Anita ha defecado cinco veces este día;

Sugerencias para la Dieta para Anita

Después de que haya escrito las descripciones de los niños, deberá también escribir las respuestas esperadas a las dietas prescritas a los niños. Estas "prescripciones" no deberán considerarse como las únicas respuestas aceptables, sino como posibles. No olvide tomar en cuenta la variedad de alimentos según la estación del año, al preparar las dietas prescritas que se esperan para los niños.

Al sugerir una dieta para Anita, el trabajador en salud deberá:

• Utilizar el cuadro de la OMS o cualquier otro cuadro que exista en el país determinado, para evaluar el caso de diarrea de Anita y para escoger el plan de tratamiento que se le dará.
• Tomar en cuenta los hábitos tradicionales que existen en el país para alimentar un niño de 18 meses de edad.
• Al no disponer de mayor información (e.j., cuántas evacuaciones al día serían normales para Anita, está su pulso acelerado o está normal, está la niña irritable, etc.) fuera del hecho de que la niña ha defecado cinco veces ese día; el trabajador de salud deberá sugerir que a Anita se le trate con la solución SRO para su rehidratación y que la madre siga amamantándola. Cuando Anita haya recibido la rehidratación, recomiende que le den pequeñas cantidades de alguna mezcla preparada.

Deberá observarse que la dieta que se prescribe para este ejemplo variará de un país a otro, dependiendo de los alimentos que se consigan y de que sean aceptables de acuerdo a la edad del niño.

Desde 1961, cuando el Cuerpo de Paz fuera creado, más de 100.000 ciudadanos norteamericanos han servido como voluntarios en países en vías de desarrollo, conviviendo y trabajando con la gente de los países del Tercer Mundo como colegas y compañeros de trabajo. En la actualidad 6000 voluntarios del Cuerpo de Paz participan en programas cuyo objetivo es ayudar a fortalecer la capacidad de estos países para tratar cuestiones de fundamental importancia tales como la producción de alimentos, el abastecimiento de agua, el desarrollo de la energía, la nutrición, la educación para la salud y la reforestación. Oficinas del Cuerpo de Paz en el extranjero:

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