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Adolescencia: Enfermedades de transmisión sexual

Adolescencia: Enfermedades de transmisión sexual

Las enfermedades de transmisión sexual (E.T.S) en los adolescentes constituyen uno de los más graves problemas, que repercuten con mayor impacto en la vida presente y futura del individuo, debido a las secuelas permanentes físicas y psicológicas que pueden originar en el ámbito de su salud general; lo cual toma dimensiones actualmente incontrolables cuando se involucra el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (1) (2) (3).

Situación actual de las E.T.S.

Las enfermedades de transmisión sexual tienen alta incidencia en el mundo y tendencia a aumentar en los países en vías de desarrollo, constituyendo un problema de salud pública.

La población joven es la más afectada; el mayor porcentaje de E.T.S. se reporta en menores de 24 años, con aumento creciente en las últimas dos décadas, especialmente en la edad adolescente, con repercusión grave en su morbi-mortalidad por las complicaciones de E.T.S. clásicas y la incidencia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (6) (7) (8)

La O.M.S. informa que 1 de cada 20 personas tiene E.T.S., con una incidencia en adolescentes de rangos variables, del 15 al 30% del total.

En relación a la proporción de infección, es mayor en el hombre, con una relación hombre : mujer = 2:1.

Blenorragia

Es la más frecuente de las E.T.S. de 15 a 19 años, con un 25% de casos en mujeres y un 35% en varones.

Clamidia Tracomatis

Es una de las más frecuentes E.T.S. entre adolescentes. El 88% de los casos se encuentra asociado a Gonococo, y es el agente etiológico para el 50% de casos asintomáticos de uretritis no gonocóccica.

Sífilis

Es una de las 3 enfermedades más frecuentes en adolescentes, con una proporción hombre:mujer de 2,4: 1; en el varón homosexual el riesgo de contraer Sífilis es 10 veces mayor que en el heterosexual y es de mayor prevalencia en las zonas urbanas.

Herpes Genital (Tipos I y II)

Una de las infecciones virales de mayor incremento, entre el 25 y 50% del total diagnosticado son adolescentes; el 85% de las infecciones primarias y el 60% de las recurrencias, corresponden al Herpes Genital Tipo II.

SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida)

Enfermedad de rápido incremento, sobre todo en las áreas urbanas, con predominio del sexo masculino y auge creciente en el femenino. (7) (8) (9) (10)

El mayor porcentaje de afectados es por contacto sexual (homosexual) y drogas, aproximadamente un 56-58 %; por transfusiones sanguíneas del 39 al 41% y de causa indeterminada, del 1 al 5%.

Aproximadamente el 25% de los pacientes heterosexuales con SIDA son mujeres y las proyecciones estadísticas informan que para el año 2000 1a transmisión será predominantemente heterosexual.

En general, con respecto a la edad, la mayor incidencia es entre los 20 y los 45 años; del grupo de 20 a 29 años se considera que 1/3 adquirieron la enfermedad en la adolescencia, tomando en cuenta el periodo promedio de incubación, que es de 5 años.

La incidencia seropositiva se calcula en 400 x 1 millón para las edades de 17 a 19 años.

Venezuela y E.T.S.

Las E.T.S. clásicas en el grupo de 15 a 19 años tienen una incidencia del 16% del total, con predominio de varón: mujer=2:1. Las más frecuentes son la Blenorragia, Uretritis no Gonocóccicas y Sífilis. (5)

En SIDA, las estadísticas Mayo 1983 - Diciembre 1991, informan que en mujeres de 10-19 años hay 2 casos, pero de 20-29 años existen 33 casos y ha muerto el 57%; en varones de 10-19 años para el mismo periodo se informan 40 casos, y ha fallecido el 42%; y en jóvenes de 20-29 hay 437 casos, con un 40% de muertes. La mayoría de los casos tiene relación con la práctica homosexual,

Causas del incremento de las E.T.S,

Factores Sociales (generales)

Facilidad de desplazamiento en los modernos medios de transporte, que permiten el contacto entre personas situadas a grandes distancias.

• Liberación de costumbres y de permisividad sexual.
• Publicidad que promociona sexo indiscriminado.
• Prostitución sin control.
• Pobreza y desempleo que favorecen la prostitución.
• Expendio libre de antibióticos, que favorece la automedicación.
• Alto porcentaje de E.T.S. asintomáticas, que disminuye la aplicación de medidas preventivas.

Factores relacionados con el adolescente

• Inicio temprano de la actividad sexual.
• Relaciones sexuales no planificadas, muy frecuentes en esta edad.
• Omnipotencia del adolescente, que supone invulnerabilidad al riesgo de E.T.S
• Presión grupal que induce a la actividad sexual.
• Uso de anticonceptivos orales y dispositivos intrauterinos sin otras medidas preventivas para E.T.S.
• Poca aceptación del preservativo o condón por parte de los adolescentes.
• Visión de que las E.T.S. (Blenorragia, Clamidiasis, Herpes, Sífilis), son problemas menores.
• La automedicación entre Jóvenes.
• Falta de educación en niños y adolescentes (por parte de los padres y docentes)
• Abuso sexual.
• Marginalidad que favorece el hacinamiento y la promiscuidad.
• Pobreza y desempleo, que favorecen la prostitución y tráfico de drogas en adolescentes.

Clasificación de las E.T.S.

Las E.T.S. actualmente conforman un grupo para el que se reconocen más de 20 agentes patógenos, y su distribución varia según el país y la etiología. (3) (4) (11) (12)

Clínicas y tratamientos de las E.T.S. mas usuales:

Blenorragia (Neisseria gonorrea)

Incubación: 2-6 días.

Clínica

Varones:

Disuria y descarga permanente por la uretra como manifestación de la uretritis inicial seguido de prostatitis epididimitis, vesiculitis seminal; absceso periuretral o fístula. Asintomáticos 5-10%.

Mujeres:

Descarga vaginal y dispareurenia por la endocervicitis, uretritis, bartolinitis, endometritis, salpingitis, perihepatitis, enfermedad inflamatoria pélvica. Asintomáticas en 85%.

Localización extragenital

Artritis es la más frecuente localización extragenital, 60% en adolescentes; seguida de faringitis, rectitis, meningitis, osteomielitis, conjuntivitis, endocarditis.

Diagnóstico

Con Historia Clínica, examen físico y laboratorio, secreciones de localización mas frecuente se cultivan en Medio de Tayer-Martin o agar-chocolate y Examen de Gran.

Tratamiento

Adolescentes: menores de 45 kgs.

Vulvovaginitis, uretritis, proctitis, faringitis.

Para oftalmía, Peritonitis y Artritis.
Penicilina Cristalina 100.000 U x Kgs. x día, IV x 7 días.

En Meningitis: hay que hospitalizar.
Penicilina Cristalina 250.000 U x Kgs. x día IV c/4 h x 7 día
Investigación de contactos y Tratamiento.
Tratamiento psicológico.

Adolescentes: mayores de 45 kgs. (Tratamiento igual al adulto)

Infección localizada:

Más tratamiento de Clamidias Tracomatis.

En casos de resistencia:
Ceftriazona: 250 mgr. IM + Tetraciclina o Eritromicina

Infección diseminada:

Artritis, Dermatitis.

Hospitalización y aislamiento.

Meningitis:

Penicilina Cristalina: 10 millones x día x 10 días IV.
+ Tetraciclinas o Eritromicina VO

Endocarditis:

Penicilina Cristalina: 10 millones x día IV x 1 mes.

Oftalmía:

Penicilina Cristalina: 10 millones x día x 5 días IV.

Embarazadas que presentan Blenorragia:

Enfermedad inflamatoria pelvica (E.I.P.)

Es una de las complicaciones más severas de las E.T.S., de alta incidencia entre los 15 y 25 años. Tienen riesgo aumentado de padecerla las mujeres promiscuas, las usuarias de D.I.U., y las que tienen antecedentes de episodios de E.I.P.

Etiología:

Gonococo, usualmente asociado a Clamidia Tracomatis, Micoplasma Genital, Bacterias aerobias y anaerobios no gonocóccicas (Bacteroides Fragilis, Escherichia coli, Anaerobic cocci, Peptococus, Enterococus, Estreptococo B Hemolítico y no Hemolítico).

Patogénesis:

Invasión masiva del gonococo a la pared endocervical, cuerpo uterino y trompas.

Clínica:

Dolor abdominal en los cuadrantes bajos, que aumenta con el movimiento y en la relación sexual, sangramiento vaginal, flujo, fiebre, síntomas gastrointestinales y de perihepatitis.

Tratamiento

En pacientes ambulatorios:

Seguido de:

En pacientes hospitalizados:

Sífilis (Treponema Pallidium)

Incubación: 9-90 días. Promedio 21 días.

Sífilis Primaria:

Ulcera en el punto de inoculación (de múltiple localización), indolora, de bordes elevados y con adenopatía regional; desaparece espontáneamente.

Sífilis Secundaria: (6 o más semanas después)

Fiebre, cefalea, disfagia, linfoadenopatía generalizada, eritema cutáneo y generalizado, muy marcado en palmas y plantas, de apariencia muy diversa; lesiones de mucosa y hepatitis.

Sífilis Tardía:

Meningitis Aguda (1 año después), accidente cerebro-vascular (5 años después), Mielitis Transversa y Radiculitis; lesiones vasculares.

Sífilis Latente:

Asintomática con V.D.R.L. positivo.

Sífilis Congénita:

Hijo de adolescente sifilítica.

Diagnóstico:

Historia Clínica, examen físico y exámenes de laboratorio. El VDRL (test no especifico) es positivo el 25% al inicio de la lesión, 50% 15 días después, 100 % 4 semanas después. Los falsos positivos pueden ser por infección aguda viral, clamidiasis, micoplasma, espiroqueta no sifilítica, bacterias, hongos y protozoarios; enfermedades del tejido conectivo y adicción narcótica.

Examen de campo oscuro para visualizar el Treponema (3 días seguidos para considerarlo negativo).

Tests serológicos por aglutinemias RPR (no especificas).

Anticuerpos específicos:
Inmunofluorescencia (FTA-ABS).
Inmovilización (TPI)
Microhemaglutinación (MHA-TP)

Tratamiento: Todo adolescente que se encuentre:

En estadio I: Historia de exposición, lesiones primarias, campo oscuro y VDRL + (si los tesis son negativos, repetir en 1 semana, 1 mes, 3 meses).

En estadio II: Lesiones secundarias, campo oscuro y VDRL RPR +. El que tenga lesiones atípicas, VDRL 1/16 dl. se debe practicar FTA-ABS o MHA-TP.

En estadio III: VDRL + FTA - ABS + y practicar Punción Lumbar (20% de las neurosífilis son asintomáticas).

Sífilis Primaria, Secundaria y Latente (menos de 1 año de evolución)

Penicilina Benzatínica: 2.4 millones, 1 dosis IM.
Alérgicos. Tetraciclinas: 500 mg. VO c/6 h x 15 días

Sífilis Tardía (de más de 1 año de evolución):

Penicilina Benzatínica: 2.4 millones IM semanal (3 semanas).
Alérgicos. Tetraciclinas: 500 mg. c/6 h VO x 30 días.
O Eritromicina: 500 mg. c/6 h VO x 30 días

Neurosífilis

Observaciones:

• El VDRL se negativiza 3-12 meses despúes del tratamiento.
• El FTA puede ser positivo de por vida.
• El VDRL + luego de 1 año, debe efectuarse punción lumbar, para descartar Neurosífilis Asintomática y repetir tratamiento.
• Reacción de Jarisch Herxheimer: ocurre 2 horas luego del tratamiento en el 50% de Sífilis Primaria, 90% de Sífilis Secundaria, y 25% de las Sífilis Latentes. Consiste en fiebre, escalofríos, taquicardia, mialgias, cefalea y neutrofilia elevada; dura de 12 a 24 horas, y el tratamiento. es reposo y aspirina.
• En Sífilis Secundaria: repetir VDRL 1-3-6-12 meses. 75 % es negativo a los 2 años, y 100% a los 2 años. VDRL + luego del año, practicar PL y tratamiento si es necesario.
• En Sífilis Tardía y Latente: 75% VDRL es negativo en 5 años. 25% es VDRL + toda la vida. PL al año y Tto. si es necesario.

Herpes genital (virus herpes simple I y II)

Incubación: 2 a 20 días.

Clínica:

Parestesia, sensación de ardor, lesiones vesiculares 1-3 mm., que pueden involucrar toda el área genital; .se extiende con edema, eritema, e infección secundaria, asociado a linfoadenopatía regional, disuria, dispauremia, fiebre, cefalea. Gran porcentaje de cese de síntomas espontáneo. Gran porcentaje de recidivas con el stress, relaciones sexuales y menstruación.

Diagnóstico:

Historia Clínica, examen físico y de visualización de células gigantes multinucleadas (Frotis de Tzanek), microscopia electrónica, Papa Nicolau, cultivo viral en medio de Eagles. Pocos laboratorios lo hacen. Serología tiene poco valor.

Tratamiento:

Acyclovir (análogo de la Guanosina, que inhibe la replicación viral al interferir con el DNA polimerasa viral).

Seis aplicaciones tópicas x día x 7 días y prevenir la autoinoculación.

Condiloma (virus de papiloma humano)

Incubación: 6 semanas a 9 meses, con promedio de 3 meses.

Clínicas:

Pápula pedunculada, vegetaciones localizadas en el área genital.

Diagnóstico:

Historia Clínica y examen físico. Biopsia si es necesario.

Tratamiento:

Podofiline 20-25% en Tintura de Benzoína; contraindicada en embarazadas.

Crioterapia, electrocirugía, remoción quirúrgica.

Uretritis no gonocóccica (Clamidia tracomatis y Ureaplasma urealyticun)

Incubación: 8 - 14 días.

Clínica:

Descarga purulenta moderada (cervicitis, endometritis), disuria, rara vez hematuria. Asociado a E.I.P.

Diagnóstico:

Historia Clínica y examen físico.

Gram: más de 4-5 polimorfonucleares es indicativo de uretritis; estudio del sedimento urinario, más de 10 células blancas, inmunofluorescencia, inmunoanálisis enzimático, sonda de ácido nucléico. Cultivo rara vez necesario para iniciar tratamiento.

Tratamiento:

Linfogranuloma venéreo (Clamidia tracomatis)

Incubación: 7 a 12 días.

Clínica:

Ulcera de región genital, cuando la localización es rectal, produce diarrea, descarga rectal y tenesmo; con linfoadenopatías de 1 a 4 semanas después de la lesión inicial, unilateral en el 70% de los casos, puede progresar a úlcera crónica, fístulas, elefantiasis genital. Otras complicaciones: artritis, meningitis, encefalitis, conjuntivitis, hepatitis y eritema nudoso.

Diagnóstico:

Cultivo, fijación de complemento, inmunofluorescencia.

Tratamiento:

Chancro blando (Hemophylus ducrey)

Incubación: 1 -14 días.

Clínica:

Pápula inflamatoria pequeña que luego se hace pústula y úlcera de bordes no indurados, son lesiones generalmente múltiples con localización genital y extragenital.

La linfoadenopatía puede ocurrir 7 a 10 días después de la lesión inicial, con supuración y ruptura espontánea. Las mujeres pueden tener lesiones asintomáticas en vagina o cérvix.

Diagnóstico:

Historia Clínica y examen físico. Cultivo de muestra de lesiones.

Tratamiento:

Tratamiento de pareja.
Abstinencia sexual.

Granuloma inguinal (Calymato bacterium granulomatis)

Incubación: 8- 10 días.

Clínica:

Nódulos inflamatorios con linfoadenopatías, muchas veces obstructiva, con localización generalmente genital y un 5% extragenital.

Diagnóstico:

Historia Clínica y examen físico; la función de Giensa o Wrights, que permite visualizar los cuerpos de Donovan en células mononucleares grandes.

Tratamiento:

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Periodo de incubación:

Promedio 5 años, con rangos que oscilan de meses a pacientes que permanecen asintomáticos toda su vida.

El retrovirus linfotropo humano entra en la célula huésped (monocito o macrofago), que luego es el vehículo para la replica viral, la lesión directa de la celarla con receptores C-D4 específicos hace que se agote el número de linfocitos T, aparecen anomalía en la función inmunitaria de la respuesta de anticuerpos específicos y hay perdida de la regulación de linfocitos T supresores; además se suma función anormal de neutrofilia y perturbaciones en la vía del complemento.

Clínica:

Los signos y síntomas clínicos tienen diversas clasificaciones, pero la siguiente es adaptada de la Organización Mundial de la Salud, para los países en vías de desarrollo.

En ausencia de causas conocidas de inmune-supresión, los siguientes signos y síntomas, asociados al laboratorio, serán los utilizados:

Grupo A: Sarcoma de Kaposi, Tuberculosis Diseminada (extrapulmonar, pulmonar no cavitaria).

Grupo B: Candidiasis, Infección Viral o Leucoplasia Pilosa, Tuberculosis Cavitaria o Pulmonar no especifica.
Herpes Zoster en un paciente menor de 60 años, disfunción del Sistema Nervioso Central.

Grupo C: Diarrea de 1 mes de evolución, Fiebre (mayor o igual a 38°C),de 1 mes de evolución; caquexia, pérdida de peso mayor del 10%, astenia mayor de 1 mes, dermatitis persistentes, anemia, linfopenia, trombocitopenia, infiltrado intersticial difuso o bilateral en pulmones a Rayos X; LOS persistente.

Diagnóstico:

Historia Clínica, examen físico, pruebas que detectan anticuerpos contra proteínas virales (técnica inmunoabsorbente con participación de enzimas - ELISA), que cuando es repetidamente positiva se debe confirmar con una prueba más específica para IV, como La de Western Blood.

Consecuencias de las E.T.S.

• Embarazadas: Aborto.
• En el niño muerte perinatal, neumonía del recién nacido, malformaciones congénitas, sordera, ceguera, problemas neurológicos.
• Infertilidad.
• Embarazo ectópico.
• Displasia y cáncer de cuello uterino.
• Problemas cardiacos.
• Problemas neurológicos.
• Demencia.

Detección de E.T.S

En la edad adolescente, el grupo de mayor riesgo debe ser examinado:

• Sexualmente activos.
• Víctimas de abuso sexual.
• Embarazadas.
• Promiscuos.
• Prostitutas.
• Homosexuales.
• Con clínica de E.T.S.
• Sospechosas de contacto de E.T.S.
• E.T.S. recurrentes.
• Internos en instituciones de corrección

Prevención y control de E.T.S. - SIDA en adolescentes

Los aspectos a considerar en este sentido son múltiples, para hacer frente al reto que significa la creciente morbilidad y mortalidad de las E.T.S.; todo comprendido dentro de las acciones dirigidas a promover la Salud Reproductiva. (13) (14) (16)

• Capacitación del equipo de salud que incluya el conocimiento de las normas de la División de Enfermedades de Transmisión Sexual del M.S.A.S. en detección e investigación de contactos.
• Educación a niños y adolescentes:

• Sexualidad general
• E.T.S. - SIDA
• Sistema de valores que soporte la presión psicológica y social.
• Ventajas de posponer el inicio de la actividad sexual.

• Educación familiar y comunitaria.
• Métodos de prevención en activos sexuales:

• Considerar la abstinencia.
• Relación monógama con pareja conocida y sana.
• Práctica sexual no penetrativa, ni traumática.
• Uso de preservativos.
• Evitar contacto con sangre, semen y secreciones.
• Rechazo de drogas y parejas con este hábito.

• Informar y educar a los expendedores de medicamentos.
• Servicios de salud adecuados para los jóvenes, con atención acorde a sus necesidades, libres de enjuiciamiento y culturalmente apropiados; que permitan la prevención primaria, secundaria y terciaria.
• Promover en los medios de comunicación mensajes de sexualidad que sean pertinentes, positivos, creíbles y adaptados cultural mente.
• Promover la participación de líderes y asociaciones juveniles, que ejercen una eficaz. acción en la promoción de salud.

Conclusión

La prevención y control de las Enfermedades de Transmisión Sexual y el SIDA en los adolescentes, debe ser efectuada dentro del marco positivo del desarrollo de una sexualidad humana sana y equilibrada.

Bibliografía

1. Juventud en la Década. 1980. Population Reports, N° 9,1987.

2. La Salud de la Juventud. O.M.S. 1989. Ginebra (Suiza).

3. Neinstein, L.: Overview of Sexuality Transmited Diseases Adolescent Health Care. Baltimore (U.S.A) 1984.

4. Silver, T.: Enfermedades de Transmisión Sexual en la Adolescencia. La Salud del Adolescente y el Joven de las Américas. Publicación O.P.S. No 489.1985. Washington (U.S.A.)

5. Estadísticas de E.T.S. División de Enfermedades de Transmisión Sexual. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. 1991.

6. Información de SIDA. Oficina de Lucha Contra el SIDA. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. 1991.

7. Embarazo y Enfermedades de Transmisión Sexual (E.T.S.) en Adolescentes de América Latina. Centro Internacional de Fecundidad Adolescente. Agosto 1990. Washington (U.S.A.)

8. Manoff, S.: Acquired Inmunodeficiency Sindrome in Adolescents. Epidemiology, Prevention and Public Health Issues. Pediatric Infection. Vol. 8, N° 5, 1989.

9. Hein, K.: Human Inmunodeficiency Virus Infection in Adolescents. A Rationale Action. Adolescent Pediatric Ginecology, 1:73-82. 1988.

10. Cooper, E.: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: una nueva población de niños en peligro. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Vol. 6.1988.

11. Sanfilippo, J.: Adolescent Girls with Vaginal Discharge. Pediatric Annals, 15:7. July. 1986.

12. Farmer, M.: Laboratory Evaluation of Sexuality Transmited Diseases. Pediatrics Annals. 15:10 October, 1986.

13. Marks, A.: Health Assessment and Screening During Adolescente. Pediatrics. Vol. 80. N° 1. July 1987.

14. Informe de la Reunión sobre Prevención y Control de E.T.S. (SIDA en Jóvenes). O.M.S. 1987. Ginebra (Suiza).

15. Sileo, E. y col.: SIDA, Conocimientos, Creencias y Actitudes del Adolescente. Boletín Hosp. "J. M. de los Ríos". Vol. 26, Enero 1990. Caracas.

16. Díaz, L.: Educación Venérea. Servicio de Dermatología. Hospital "J. M. de los Ríos". 1980. Caracas.

17. Grace, E.: The Impact of AIDS Awareness on Adolescents Female. Adolescent Pediatric Ginecology. Vol. 2:40-42, 1989.

18. Cooper, E.: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Una Población de Niños en Peligro. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Niños en Riesgo. Vol. 6, 1988.

Cáncer cérvico-uterino

Cáncer cérvico-uterino

La población femenina en edad adolescente ha presentado un incremento notable del Cáncer Cérvico-Uterino en los últimos años, lo cual se expresa en las estadísticas que informan que de cada 1.000 citologías efectuadas en mujeres de 15 a 19 años: 50 citologías tienen displasia leve y 10 displasia moderada o severa (EE.UU).

Los cambios citológicos más importantes son del epitelio cervical columnar que se transforma en uno de tipo escamoso.

La actividad sexual temprana (antes de los 18 años) aumenta dos veces el riesgo de padecer cáncer cérvico-uterino y aumenta 5 veces el riesgo si la mujer es promiscua (activa sexual con 3 o más parejas diferentes en 1 año).

La infección viral por Papiloma humano y Cytomegalo Virus Humano se asocia a la aparición de cáncer cérvico-uterino, al punto que actualmente se habla de cáncer cérvico-uterino como una enfermedad de transmisión sexual.

El tabaco es una droga también involucrada en la aparición de cáncer cérvico-uterino, por que la presencia de nicotina en el moco cervical y asociado a los otros factores antes mencionados puede inducir cambios en el epitelio cervical.

Estrategia de prevención

• El equipo de salud debe promocionar y facilitar que la mujer adolescente sexualmente activa se realice una citología de cuello uterino al ano.
• Diagnóstico temprano y tratamiento adecuado a las enfermedades de transmisión sexual.
• Promover la educación en sexualidad que incluya todos los aspectos de salud reproductiva.
• Promover en la adolescente la autoestima, autocontrol y valores que favorezcan un estilo de vida sana.
• Prevenir mediante la educación, el consumo de drogas, alertando sobre el uso del tabaco y su relación con el cáncer de cuello uterino.

Bibliografía

• Grydanus Adolescent Sexuality and Ginecology. Lea y Febiger. 1990. Philadelphia (U.S.A.)
• Neistein L. Adolescent Health Care. 1991. Baltimore (U.S.A.)
• Shaburger V. Adolescent Medicine. The At-Risk Adolescent. 1990. Philadelphia U.S.A.

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